医療法務コラム

１．はじめに

　地方厚生局による個別指導においては、保険医療機関の側で診療録を持参することが義務付けられており、診療録の記載についても厳格なチェックがなされます。

　個別指導において診療録の記載について問題が指摘されることで、再指導や監査の対象となってしまうと、その対応のために通常の業務を圧迫したり、最悪の場合には医院の存続に支障を来す不利益処分を受ける事態にも発展しかねないため、日頃から診療録の記載につき十分に注意しておく必要があります。

　以下では、このような診療録の記載について、個別指導対策の観点から解説していきます。

２．診療録の位置づけ

　診療録は、医療過誤訴訟等の場面で治療内容を事後的に検証する上で重要な証拠とされているとともに、診療録に記載されている医療行為についてのみ診療報酬を請求することが許される（記載されていない医療行為は実施したものと扱われない）ため、その記載は十分かつ正確であることが厳格に求められています。

３．診療録の様式

　診療録の様式については、療養担当規則に定めが置かれており、「保険医は、患者の診療を行つた場合には、遅滞なく、様式第一号又はこれに準ずる様式の診療録に、当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない」とされています。

　様式第一号においては、傷病名、職務上か職務外か、診療の開始・終了時期、転帰（治癒・死亡・中止のいずれか）、期間満了予定日、労務不能に関する意見などといった事項を記載する欄が設けられており、個別指導においては、保険診療機関が用いている様式にこれらの事項を記載する欄が欠けている旨の指摘がなされることがあります。

４．都度記載

　診療録には、診療の都度記載する必要があるとされているため、入院患者等については毎日記載する必要があることになり、後にまとめて記載することは控えなければならないとされています。

　診療録に日々の診療内容の記載が無い又乏しい場合、とりわけ初診時における既往歴等の記載が不十分である場合には、個別指導において指摘を受ける可能性があります。

　診療録の記載が不十分であれば、実際に診療を行っているか否かにかかわらず、「自ら診察しないで治療をし」たものとして医師法２０条に違反すると判断されたり、診療報酬の請求が不正なものと判断されるリスクがあります。

５．傷病名の記載

　診療録には傷病名の適切で正確な記載が求められます。記載された傷病名につき医学的な診断根拠・妥当性を欠く場合や、「疑い」の傷病名を確定傷病名として記載するなどの不適切な記載については、個別指導で指摘を受けることになります。

　また、記載された傷病名が医学的に妥当であるとしても、診療録と診療報酬明細書の記載が一致しない場合、医師以外が傷病名を記載している場合、記載に漏れがある場合には、個別指導において不適切とされる可能性があります。

６．電子カルテ

　電子カルテについては、厚生労働省の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に注意点が定められており、①見読性（必要に応じ電磁的記録に記録された事項を出力することにより、直ちに明瞭かつ整然とした形式で使用に係る電子計算機その他の機器に表示し、及び書面を作成できるようにすること）、②真正性（電磁的記録に記録された事項について、保存すべき期間中における当該事項の改変又は消去の事実の有無及びその内容を確認することができる措置を講じ、かつ、当該電磁的記録の作成に係る責任の所在を明らかにしていること）、③保存性（電磁的記録に記録された事項について、保存すべき期間中において復元可能な状態で保存することができる措置を講じていること）の確保やセキュリティに関する措置等が求められています。

　個別指導においては、追記等に関する情報が適切に記録されていなかったり、パスワードの設定が不適切であるといった指摘を受けることがあります。

７．診療録の保存期間

　療養担当規則では、「保険医療機関は、療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録をその完結の日から３年間保存しなければならない。ただし、患者の診療録にあつては、その完結の日から５年間とする。」と定められており、医師法では「診療録であつて、病院又は診療所に勤務する医師のした診療に関するものは、その病院又は診療所の管理者において、その他の診療に関するものは、その医師において、５年間これを保存しなければならない」とされています。

　このように、診療録については、領収書等に比して長期の保存が義務付けられており、最低でも完結の日から５年間は保存しなければならないとされています。

　ここでいう完結の日とは、「治癒」・「死亡」・「中止」により診療を中止した日を指します。

８．最後に

　以上のように、診療録についてはルールが複雑であり、個別指導においては様々な指摘がなされるため、日頃から対策を立てておくことが不可欠です。

　もし、「個別指導についてどのような対策を立てたらよいのか分からない」といったことでお困りなら、保険診療の個別指導対策に詳しい弁護士にご相談されるのがよいでしょう。